ZTECH-15D Trilux 3 kerekű elektromos moped, támogatási utalványra is!

Tájékoztató

a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei kérelemhez

1. A közlekedési kedvezményre jogosult:

Az ellátás igénylésének időpontjában Magyarország területén élő:

• magyar állampolgár,
• bevándorolt vagy letelepedett jogállású, továbbá a magyar hatóság által menekültként vagy hontalanként elismert személy,
• a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy, amennyiben az ellátás igénylésének időpontjában az Szmtv.-ben meghatározottak szerint a szabad mozgás és a három hónapot meghaladó tartózkodási jogát Magyarország területén gyakorolja, és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel rendelkezik,
• a magas szintű képzettséget igénylő munkavállalás és tartózkodás céljából kiállított engedéllyel (EU Kék Kártyával) rendelkező és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár,
• összevont engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár.

2. Súlyos mozgáskorlátozott személy:

• az a személy, aki a fogyatékos személyek jogairól és esélyegyenlőségük biztosításáról szóló 1998. évi XXVI. törvény (a továbbiakban: Fot.) § (1) bekezdés e) pontja alapján mozgásszervi fogyatékosnak minősül, vagy f) pontja alapján halmozottan fogyatékosnak minősül és halmozott fogyatékosságai közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosság,
• az a személy, aki a életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló 5/2003. (II. 19.) ESzCsM rendelet (a továbbiakban: Mr.) 1. számú mellékletében meghatározott, az „L” betűjel szerinti mozgásszervi fogyatékosságban szenved, vagy „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved és többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosságot okoz,
• a közlekedőképességben súlyosan akadályozott személy.

3. Egyéb fogyatékossággal élő személy:

• az a személy, aki a fogyatékossági támogatásra a 23. § (1) bekezdés a)-d) vagy h) pontja alapján jogosult, vagy vakok személyi járadékában részesül, vagy a Fot. 23. § (1) bekezdés f) vagy g) pontja alapján halmozottan fogyatékosnak minősül, kivéve, ha egyik fogyatékossága mozgásszervi fogyatékosság,
• az a személy, aki a 18. életévét nem töltötte be, és magasabb összegű családi pótlékra az 1. számú mellékletében meghatározottak szerint a „K” vagy az „M” betűjel alapján, vagy az „N” betűjel alapján jogosult, vagy az Mr. 1. számú mellékletében meghatározott, a „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved, és a többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik az Mr. 1. számú mellékletében meghatározottak szerint a „ K” vagy az „M” betűjel szerinti, vagy az „N” betűjel szerinti betegség, illetve fogyatékosság.

4. A súlyos mozgáskorlátozottság, illetve egyéb fogyatékosság tényét az alábbi iratokkal lehet igazolni:

• a szerinti fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozat, vagy a megállapítás alapjául szolgáló hatályos szakhatósági állásfoglalás, szakvélemény másolatával, vagy
• az Mr. 3. számú mellékletében meghatározott, hatályos igazolás (tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos gyermekről) másolatával, vagy
• a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje által a közlekedőképesség minősítéséről kiadott a közlekedőképességben súlyosan akadályozott állapotot igazoló hatályos szakvélemény másolatával ( a régi „7” pontos igazolás nem fogadható el), vagy
• amennyiben a fent felsorolt iratok nem állnak a rendelkezésre, úgy a súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló orvosi dokumentáció (pld: friss szakorvosi leletek, zárójelentések) és egyéb irat másolatának megküldése szükséges, mely alapján a szociális hatóság a közlekedőképesség fennállásának vagy fenn nem állásának szakkérdésként történő vizsgálata céljából megkeresi a rehabilitációs szervet,
• a vakok személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határozat vagy a vakok személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap másolatával.

5. A kérelemhez mellékelni kell:

• a súlyos mozgáskorlátozottság, illetve egyéb fogyatékosság tényét igazoló iratot,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vagy a szállítást végző személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát,
• a vezetés feltételeként külön jogszabályban előírt automata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhoz kért átalakítási támogatás tekintetében a súlyos mozgáskorlátozott személy érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát, amennyiben a vezetői engedély nem tartalmazza az átalakítás előírásait, úgy a gépjárművezetői alkalmasságot tanúsító a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje által kiállított szakvélemény fénymásolatát,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy, valamint a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy nem áll a járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt (kérelem 4.1.pont és 6.3.pont)
• a szállítást végző és a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy közötti hozzátartozói kapcsolatot igazoló irat másolatát (pld: születési anyakönyvi kivonat, házassági anyakönyvi kivonat), valamint a közös háztartásban élést igazoló dokumentum fénymásolatát (lakcímkártya),
• amennyiben a szállítást végző személy a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti jogviszonyban álló személy, úgy a közérdekű önkéntes jogviszonyról szóló szerződés fénymásolatát,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személy és a szállítást végző személy nyilatkozatát arról, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül nem részesült ő maga, vagy más személy rá tekintettel a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben (kérelem 4.5. pont és 6.4. pont),
• a gyámság alatt álló kiskorú esetében a gyám kirendelő határozat másolatát, gondokolt személy esetében gondok kirendelő határozat másolatát.
• a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személyek beutazásáról és tartózkodásáról szóló törvény (a továbbiakban: Szmtv.) szerint a szabad mozgás és tartózkodás jogával rendelkező személy, továbbá a magas szintű képzettséget igénylő munkavállalás és tartózkodás céljából kiállított engedéllyel (EU Kék Kártyával) rendelkező és a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló törvény szerint bejelentett lakóhellyel vagy tartózkodási hellyel rendelkező harmadik országbeli valamint az összevont engedéllyel rendelkező harmadik országbeli állampolgár igénylése esetén:
  • a tartózkodási engedély másolatát,
  • a tartózkodási jogcímét igazoló egyéb iratok másolatát,
  • a rokoni kapcsolatot igazoló irat másolatát, amennyiben hozzátartozóként válik jogosulttá az ellátásra.

6. A közlekedési kedvezmény megállapításánál előnyben kell részesíteni azt a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személyt, aki

• kereső tevékenységet folytat,
• tanulói, képzési jogviszonyban áll,
• 14 éven aluli gyermeket egyedülállóként nevel, vagy
• honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben vált súlyos mozgáskorlátozottá, illetve egyéb fogyatékossá.

7. Az előnyben részesíthető feltétel igazolására a kérelemhez mellékelni kell továbbá:

• keresőtevékenység folytatását igazoló dokumentumokat,
• tanulói, képzési jogviszony fennállását igazoló dokumentumokat,
• a kérelmező nyilatkozatát a gyermek egyedülállóként nevelésének tényéről (kérelem 4.9. pont),
• azon kérelmező esetén, aki honvédelmi kötelezettsége teljesítése során, azzal összefüggésben vált súlyos mozgáskorlátozott személlyé, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyé, a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje szakvéleményének fénymásolatát a hadieredetű fogyatkozás fennállásáról.

8. A közlekedési kedvezmények mértéke:

Szerzési támogatás:

• a közúti járművek műszaki megvizsgálásáról szóló rendelet értelmében új járműnek minősülő személygépkocsi igénylése esetén 1.000.000,- Ft
• újnak nem minősülő, de legfeljebb 5 éve forgalomba helyezett személygépkocsi; a segédmotoros kerékpárnak minősülő, három- vagy négykerekű jármű (kivéve quad); a járműnek nem minősülő, sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes gépi meghajtású kerekesszék igénylése esetén a vételár 60%-a, de legfeljebb 600.000,-Ft.

Átalakítási támogatás: az átalakítás költsége, de legfeljebb 90.000,- Ft.

8. A támogatás felhasználása:

A támogatás felhasználása három formában történik:

- új járműnek minősülő személygépkocsi szerzési támogatás igénylése esetén kiválasztott közreműködő szervezettel vagy annak a konzorciumi szerződésben megjelölt tagjával (a továbbiakban együtt: közreműködő szervezet) kötött adásvételi szerződés keretében,

- újnak nem minősülő, de legfeljebb 5 éve forgalomba helyezett személygépkocsi szerzési támogatás igénylése esetén a közreműködő szervezettel vagy a belföldi kereskedelmi forgalomban személygépkocsik értékesítésével foglalkozó, adószámmal rendelkező szervezettel vagy személlyel (együtt: autókereskedő) kötött adásvételi szerződés keretében,

- segédmotoros kerékpár, és kerekesszék szerzési támogatás, valamint átalakítási támogatás igénylése esetén a járási hivatal által kiállított utalvány vételárba vagy az átalakítás költségébe történő beszámításával.

A támogatás felhasználása során az adásvételi szerződést a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel kell megkötni, az utalványt pedig a súlyos mozgáskorlátozott személy nevére kell kiállítani.

Új járműként igényelhető személygépkocsi gyártmányairól és típusairól, valamint az adásvételi szerződés megkötésével kapcsolatos eljárásról a www.lehetosegauto.hu weboldalon tájékozódhat.

9. Egyéb jogszabályi előírások, fogalom meghatározások:

Tanulói, képzési jogviszonyban álló:

• a korai fejlesztésben és gondozásban részesülő gyermek,
• a bölcsőde gondozottja,
• a köznevelési intézmény neveltje vagy tanulója,
• a szakképző intézmény tanulója vagy képzésben részt vevő személye,
• a felsőoktatási intézmény hallgatója,
• az a kiskorú gyermek, aki személyes gondoskodást nyújtó szociális, valamint a gyermek habilitációját, rehabilitációját, fejlesztő foglalkoztatását szolgáló egyéb intézmény gondozás, nevelés, oktatás céljából történő rendszeres látogatója, feltéve, hogy gondozása, nevelése, oktatása a hat hónapot előreláthatólag meghaladja ,
• az a kiskorú gyermek, akinek egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történő szállítása havonta legalább két alkalommal szükséges,
• az átképzésben részesülő álláskereső.

Kereső tevékenységet folytató: a foglalkoztatás elősegítéséről és a munkanélküliek ellátásáról szóló 1991. évi IV. törvény

• § (5) bekezdés e) pontja szerinti tevékenységet végző személy, azzal, hogy a közérdekű önkéntes tevékenység is kereső tevékenységnek minősül, ha az önkéntes szerződést legalább egy évre vagy határozatlan időre kötötték, és az önkéntes a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény alapján ellenszolgáltatásnak nem minősülő juttatásban részesül,
• alapján munkanélküli járadékban, álláskeresési járadékban, álláskeresési segélyben, vállalkozói járadékban vagy képzési támogatásként nyújtott keresetpótló juttatásban részesülő személy.

Önálló személygépkocsi használó: az a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy, aki gépkocsi vezetésére jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezik, továbbá az a súlyos mozgáskorlátozott személy, aki

• segédmotoros kerékpárnak minősülő, három vagy négykerekű jármű igénylése esetében három- vagy négykerekű segédmotoros kerékpár vezetésére jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezik, vagy
• a vezetés feltételeként külön jogszabály alapján előírt automata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhoz igényelt átalakítási támogatás esetén a gépjárművezetői alkalmasságát az átalakítás előírásával a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje megállapította,

és nem áll járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt.

Szállítást végző személy: a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy személygépkocsival történő szállítását írásbeli nyilatkozatban vállaló, gépkocsi vezetésére jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkező

• vér szerinti, örökbefogadó- és nevelőszülő, házastárs, élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő egyenesági rokon vagy testvér,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy személygépkocsival történő szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jogviszonyban végző személy,

amennyiben nem áll a járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt.

Rehabilitációs szakértői szervként kijelölt hivatal:

• a rehabilitációs szakértői szervként eljáró fővárosi és megyei kormányhivatal (pl. Fejér Vármegyei Kormányhivatal Családtámogatási és Társadalombiztosítási Főosztály Rehabilitációs Ellátási és Szakértői Osztály)

A rehabilitációs szakértői szerv jogelődje:

• a fővárosi és megyei kormányhivatal rehabilitációs szakigazgatási szerve (pl. Fejér Vármegyei Kormányhivatal Rehabilitációs Szakigazgatási Szerve),
• Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet
• a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal.

A kérelmet minden év március 31. napjáig, illetve szeptember 30. napjáig lehet benyújtani a Fejér Vármegyei Kormányhivatalhoz (Hatósági Főosztály Szociális és Gyámügyi Osztály, 8000 Székesfehérvár, Hosszúsétatér 1.) személyesen, vagy postai úton, illetőleg a Fejér Vármegyei Kormányhivatal Integrált Ügyfélszolgálati Irodáinál (Kormányablakoknál). 

A hivatal a tárgyévben két alkalommal dönt a jogosultságokról az általa létrehozott bizottság véleményének kikérésével az alábbiak szerint:

• a tárgyév március 31-éig benyújtott kérelmek esetén a tárgyév június 15-éig,
• a tárgyév szeptember 30-áig benyújtott kérelmek esetén a tárgyév december 15-éig.

A Fejér Vármegyei Kormányhivatal Hatósági Főosztály Szociális és Gyámügyi Osztályának elérhetőségei:

Postai cím: 8000 Székesfehérvár, Hosszúsétatér 1.

Telefon: 06-22/514-777

E-mail cím: gyamhivatal@fejer.gov.hu

Ügyfélfogadási rend:

Hétfő-Csütörtök: 8⁰⁰-11³⁰ és 13⁰⁰-15³⁰

Péntek: 8⁰⁰-12⁰⁰

Kérelem nyomtatvány súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményei igényléséhez

1. Súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személyre vonatkozó adatok:

1. Személyes adatok

2. A támogatási forma igénylése

(az igényelni kívánt támogatási formát kérjük aláhúzni, megjelölni)

• szerzési támogatás:
  • új járműnek minősülő személygépkocsi, vagy
  • használt személygépkocsi (legfeljebb 5 éve forgalomba helyezett személygépkocsi) vagy
  • segédmotoros kerékpárnak minősülő, három vagy négykerekű jármű, kivéve a quad, vagy*
  • kerekesszék (járműnek nem minősülő, sík úton önerejéből 10 km/óra sebességnél gyorsabban haladni nem képes gépi meghajtású).*

2.2. átalakítási támogatás *:

2.2.1.  a vezetés feltételekeként előírt automata sebességváltóval, vagy más segédberendezéssel történő felszereléshez, átalakításhoz vagy

2.2.2.  a súlyos mozgáskorlátozott személy szállítását lehetővé tevő átalakításhoz, vagy a biztonságos szállítását szolgáló eszközzel való ellátáshoz.

(Figyelem, a *-al megjelölt támogatási formát csak a súlyos mozgáskorlátozott személy igényelheti!)

3. A támogatásra való jogosultság jogcíme

(a megfelelőt kérjük aláhúzni, megjelölni)

3.1. súlyos mozgáskorlátozottság:

• mozgásszervi fogyatékosnak minősül;
• halmozottan fogyatékosnak minősül, és halmozott fogyatékosságai közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosság;
• közlekedőképességében súlyosan akadályozott;
• életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló igazolás alapján az „L” betűjel szerinti mozgásszervi fogyatékosságban szenved, vagy a „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved és többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik mozgásszervi fogyatékosságot okoz.

3.2. egyéb fogyatékosság:

• életévét nem töltötte be és a magasabb összegű családi pótlékra jogosító betegségekről és fogyatékosságokról szóló igazolás alapján a „K” vagy az „M” betűjel alapján, vagy az „N” betűjel alapján jogosult, továbbá a „P” betűjel szerinti többszörös és összetett betegségben szenved, és a többszörös és összetett betegségei közül legalább az egyik „K” vagy „M” betűjel szerinti, vagy az „N” betűjel szerinti betegség, illetve fogyatékosság,
• vakok személyi járadékában részesül,
• értelmi fogyatékosnak minősül,
• látási fogyatékosnak minősül,
• hallási fogyatékosnak minősül,
• halmozottan fogyatékosnak minősül,

Figyelem!

A súlyos mozgáskorlátozottság, illetve egyéb fogyatékosság tényét igazoló iratot mellékelni kell a kérelemhez az alábbiak szerint:

• a fogyatékossági támogatás megállapításáról szóló hatósági határozat, vagy a megállapítás alapjául szolgáló hatályos szakhatósági állásfoglalás, szakvélemény másolatát, vagy
• a tartósan beteg, illetőleg súlyosan fogyatékos gyermekről kiállított hatályos igazolás másolatát, vagy
• a rehabilitációs szakértői szerv vagy jogelődje által a közlekedőképesség minősítéséről kiadott hatályos szakvélemény másolatát, vagy
• a súlyos mozgáskorlátozott személy közlekedőképességének minősítését elősegítő, rendelkezésre álló orvosi dokumentációt és egyéb iratokat, vagy
• a vakok személyi járadékának megállapításáról szóló hatósági határozat vagy a vakok személyi járadékát kérelmező csökkentlátó nyilvántartó lap másolatát.

4. A súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy nyilatkozatai

(a megfelelő válasz aláhúzandó)

4.1. járművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt:                                                                      állok  /  nem állok

4.2. gépkocsi vezetésre jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek:        igen  /   nem

4.3. három vagy négykerekű segédmotoros kerékpár vezetésére jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezek:                                            igen  /  nem

4.4. a gépjárművezetői alkalmasságomat az átalakítás előírása mellett

megállapították   /     nem állapították meg

4.5. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül én vagy rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben                        részesült     /      nem részesült

4.6. a támogatást az alábbiak figyelembevételével kérem megállapítani:

önálló gépkocsi használóként    /   szállítást végző személy segítségével

4.7. keresőtevékenységet:                                                        folytatok / nem folytatok

4.8. tanuló, képzési jogviszonyban:                                          állok  /  nem állok

4.9. 14 éven aluli gyermeket egyedülállóként:                           nevelek  / nem nevelek

4.10. súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyé honvédelmi kötelezettség teljesítése során:                                                                           

                                                                                               váltam  /  nem váltam

4.11. a személygépkocsi szerzési támogatásnak (új és használt gépjármű esetén) a kiválasztott közreműködő szervezettel kötött adásvételi szerződés keretében történő felhasználását                                                                             

vállalom  /  nem vállalom

Kelt.: …………………………………….

……………………………………….

súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vagy törvényes    képviselőjének aláírása

Adatkezelési nyilatkozat

Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Lehetőségautó Kft. (székhelye: 1211 Budapest, Kossuth Lajos utca 21., cégjegyzékszáma: Cg.01-09-993160) és a vele szerződésben levő értékesítési pontok* a jelen kérelemben rögzített adataimat megismerjék, és a hozzájárulásban meghatározottak szerint az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény rendelkezéseinek megfelelően kezeljék.

Az adatkezelés célja a súlyos mozgáskorlátozott személyek közlekedési kedvezményeiről szóló 102/2011. (VI. 29.) Korm. rendelet szerinti támogatásokkal összefüggő adatbázis megteremtése és fenntartása, azok igénybe vételi lehetőségével és feltételeivel kapcsolatos névre szóló megkeresés, valamint tájékoztatás.

Hozzájárulásom alapján a Lehetőségautó Kft., valamint a vele szerződésben levő értékesítési pontok a jelen kérelemben rögzített adataimat a fenti célból felhasználhatják, jogosultak engem személyesen, telefonon, postai küldemény, elektronikus levél, vagy az előbbiekkel egyenértékű kommunikációs eszköz (szórólap, címzett DM levél, eDM) útján a szerzési támogatás igénylésével kapcsolatos információkról, illetve reklám- és marketingakciókról tájékoztatni.

Adatszolgáltatásom és hozzájáruló nyilatkozatom önkéntes. Hozzájáruló nyilatkozatom bármikor, korlátozás és indokolás nélkül, ingyenesen visszavonható a Lehetőségautó Kft. részére a fenti címre küldött nyilatkozattal. Jogaim megsértése esetén a jogsértő ellen bírósághoz fordulhatok.

Dátum: ……………………………………………………...

*Értékesítési pontok:

5. Szállítást végző személyre vonatkozó adatok

(ezt a pontot csak abban az esetben kell kitölteni, ha a személygépkocsit nem a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vezeti)

6. A szállítást végző személy nyilatkozatai

(a megfelelő részt alá kell húzni)

6.1. a szállítást végző személy hozzátartozói kapcsolata a súlyos mozgáskorlátozott, illetve az egyéb fogyatékossággal élő személlyel

• vér szerinti, örökbefogadó- és nevelőszülő,
• házastárs,
• élettársi nyilvántartásba bejegyzett élettárs,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő egyenesági rokon,
• a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személlyel legalább egy éve közös háztartásban élő testvér,
• a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló 2005. évi LXXXVIII. törvény szerinti önkéntes jogviszonyban álló személy.

6.2. gépkocsi vezetésre jogosító érvényes vezetői engedéllyel rendelkezem, ezért a kérelemben feltüntetett súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékos személy szállítását :  

 vállalom  /  nem vállalom

6.3. gépjárművezetéstől eltiltó jogerős bírói ítélet vagy szabálysértési határozat hatálya alatt                                                         nem állok     /       állok

6.4. a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem én, sem rám tekintettel más személy a kérelem szerinti közlekedési kedvezményben              nem részesült    /     részesült

Kelt.: …………………………………

……………………………………….                           ……………………………………

szállítást végző személy aláírása              súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy vagy törvényes képviselőjének aláírása

Alulírott …………………..……………. (név) ……………..…………….…………………. szám alatti lakos (szállítást végző személy) hozzájárulok, hogy az önkéntes jogviszonyomra vonatkozó adatot, tényt a Fejér Vármegyei Kormányhivatal Hatósági Főosztály Szociális és Gyámügyi Osztálya az illetékes fogadó szervezettől beszerezze.

A fogadó szervezet neve: ………………………………………………………………………

A fogadó szervezet címe: ……………………………………………………………………***

Kelt.: ………………………………….                                   

……………………………………..

önkéntes jogviszonyban álló személy (szállítást végző személy) aláírása

***A nyilatkozatot abban az esetben kell kitölteni, ha a súlyos mozgáskorlátozott, illetve egyéb fogyatékossággal élő személy személygépkocsival történő szállítását a közérdekű önkéntes tevékenységről szóló törvény szerinti önkéntes jogviszonyban álló személy vállalta, és nem tudja becsatolni az önkéntes jogviszonyról szóló szerződés másolatát.